El expediente clínico dental en México debe tener, como mínimo, la identificación del consultorio y del paciente, la historia clínica, el odontograma y el periodontograma iniciales con su seguimiento, las notas de cada atención y los consentimientos informados firmados, y se conserva al menos 5 años. Así lo piden la NOM-013-SSA2-2015 (capítulo 9) y la NOM-004-SSA3-2012. Esta guía te lo desglosa en un checklist.
En resumen
- Qué incluir: datos del consultorio y del paciente, historia clínica, odontograma y periodontograma, notas de evolución y carta de consentimiento informado.
- Cuánto guardarlo: mínimo 5 años desde el último acto médico o la última consulta.
- De quién es: del prestador que lo genera; el paciente tiene derechos de titularidad sobre su información.
- Formato: puede integrarse con medios electrónicos.
Los documentos del expediente, uno por uno
El capítulo 9 de la NOM-013-SSA2-2015 (Expediente clínico) enumera lo que debe contener. Este es el checklist:
| Documento | Qué debe contener | NOM-013 |
|---|---|---|
| Datos generales | Identificación del consultorio (nombre, tipo y ubicación), nombre del estomatólogo, datos del paciente (nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia) y fecha. | 9.1 |
| Historia clínica | Interrogatorio (motivo de consulta, factores de riesgo, antecedentes heredofamiliares, patológicos y no patológicos), revisión por aparatos y sistemas, exploración de cavidad bucal, cabeza y cuello con signos vitales, peso y talla. | 9.2 |
| Odontograma y periodontograma | Iniciales, con la nomenclatura de la Federación Dental Internacional, y su seguimiento en cada cita. | 9.2.2.8 y 9.2.2.9 |
| Estudios auxiliares | Estudios de diagnóstico con su interpretación y la firma legible del responsable. | 9.2.2.10 |
| Diagnóstico y plan de tratamiento | Diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermedades, plan de tratamiento por fases, fechas de las citas y firmas del estomatólogo y del paciente o su representante. | 9.2.2.11 a 9.2.2.14 |
| Notas de evolución | En cada atención: fecha, actividad realizada, evolución, signos vitales, diagnóstico, pronóstico, plan, resultados de estudios, tratamiento (con datos de medicamentos) y firmas. | 9.3 |
| Interconsulta y referencia | Cuando derivas al paciente con otro profesional: motivo, diagnóstico presuntivo, estudios y resumen clínico. | 9.4 y 9.5 |
| Carta de consentimiento informado | Lenguaje sencillo; descripción del procedimiento, riesgos, beneficios y alternativas; autorización para urgencias; firmas del estomatólogo, el paciente y un testigo. Se renueva si cambia el plan. | 9.6 |
| Hoja de egreso voluntario | Cuando el paciente decide no continuar la atención, aun en contra de tu recomendación: resumen clínico, medidas recomendadas y firmas del estomatólogo y de dos testigos. | 9.7 |
Cuánto tiempo guardarlo y de quién es
- Conservación: mínimo 5 años. La NOM-004-SSA3-2012 lo cuenta desde la fecha del último acto médico (numeral 5.4); la NOM-013-SSA2-2015, desde la última consulta.
- Propiedad: según la NOM-004 (5.4), los expedientes son propiedad del prestador de servicios médicos que los genera; el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información.
- Medios electrónicos: la NOM-004 (5.12) indica que se podrán utilizar medios electrónicos en la integración del expediente.
Cinco errores comunes
- Odontograma que nunca se actualiza. La norma pide su seguimiento en cada cita. Un odontograma de hace tres años no demuestra nada.
- Consentimientos genéricos o sin firmar. Deben describir el procedimiento, riesgos, beneficios y alternativas, y renovarse si cambia el plan de tratamiento.
- Notas de evolución incompletas. Fecha, tratamiento realizado, medicamentos y firma en cada atención.
- Acceso total para todos. Son datos personales sensibles: la recepción no necesita ver todo el expediente clínico. Define permisos por rol y que quede registro de quién modifica qué.
- Sin respaldo. Una carpeta o una computadora no son un respaldo. Si tu expediente es electrónico, pregunta dónde y cómo se respalda.
Papel o electrónico: cómo decidir
La norma permite ambos. El papel funciona hasta que necesitas encontrar algo, compartirlo con otra sede o acordarte de qué consentimiento firmó quién. El expediente electrónico gana en orden y en búsqueda, pero exige que te asegures de tres cosas: permisos por rol, respaldos y que tus datos puedan exportarse si algún día cambias de sistema. Te damos una lista completa de preguntas en Cómo elegir un software para tu consultorio dental.
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